Beboer på plejehjem død efter ti dages medicinfejl

En beboer på plejehjem i Hørsholm er død, efter beboeren gennem 10 dage fik gigtmedicin dagligt, selvom medicinen skulle være givet ugentligt. Det skriver sn.dk.

Beboeren fik gennem de 10 dage gigtmedicin hver dag, selvom medicin skulle være givet ugentligt. Herefter blev beboeren indlagt på hospitalet den 12. februar og afgik ved døden fem dage senere, oplyser Hørsholm Kommune i en pressemeddelelse.

Kommunen oplyser desuden, at medicinhåndteringen på plejehjemmet nu skal ses nøje efter i sømmene.

- En ulykkelig sag på plejehjemmet Breelteparken i Hørsholm får institutionen til at foretage en minutiøs analyse af medicinhåndteringen på stedet. Målet er at håndtere beboernes medicin på absolut bedste vis, skriver kommunen i pressemeddelelsen.

Breelteparken har sammen med Hørsholm Kommune fokus på at minimere risikoen for en gentagelse, ligesom Breelteparken har foretaget de nødvendige indberetninger til myndighederne.

- Det er en ulykkelig sag, som vi aldrig ønsker gentager sig, siger Peter Orebo Hansen, direktør i Hørsholm Kommune for Social, Sundhed og Arbejdsmarked.

Prøv DenOffentlige

DenOffentlige får ingen mediestøtte, er gratis debat, videndeling og nyheder, som 100.000 mennesker hver måned læser. 

Prøv os! Bestil vores nyhedsbrev - og få automatisk artikler, debat og konstruktiv viden om velfærdssamfundet.

Det er gratis 

- Vort fælles fokus er, at beboere og pårørende skal kunne føle sig helt trygge. Derfor arbejder Hørsholm Kommune og Breelteparken tæt sammen om at analysere forløbet og indføre de rette procedurer for medicinhåndtering, tilføjer han.

Ifølge Hørsholm Kommune har Breelteparken med øjeblikkelig virkning sat forskellige tiltag i gang, der blandt andet omfatter en gennemgang af alle beboeres medicindosering, ligesom der indføres kvalitetssikringstiltag for medarbejdere, der har med medicinhåndtering at gøre.

Derudover påbegyndes den minutiøse analyse, en såkaldt kerneårsagsanalyse, der vil afdække, hvad årsagerne til fejlen er. Samtidig vil analysen udpege nødvendige tiltag, der skal iværksættes for at forhindre, at lignende hændelser kan opstå fremover.

- For Hørsholm Kommune er det helt afgørende at have en så sikker medicinhåndtering som muligt. Derfor er alle plejecentre og hjemmeplejen allerede informeret om den konstaterede hændelse. De vil ligeledes blive informeret om resultaterne af kerneårsagsanalysen med henblik på implementering af handleplaner for en optimal medicinhåndtering. Analysen forventes at være gennemført om cirka fire uger, oplyser kommunen i pressemeddelelsen.

Har før fået kritik af tilsynet

I 2016 var embedslægen på tilsynsbesøg hos Hørsholm Kommunes plejehjem, og her konstaterede embedslægen fejl på Breelteparken, der kunne have konsekvenser for patientsikkerheden. Det skriver Frederiksborg Amts Avis.

Embedslægen tog således stikprøver hos tre borgere på hvert af de tre plejehjem, som fik tilsynsbesøg. På Breelteparken fandt embedslægen fejl på medicinområdet, som blandt andet bestod i, at der i to tilfælde var uoverensstemmelse med antallet af doserede tabletter og medicinskemaet, at der i et tilfælde manglede en borgers medicin i beholdning, og at der i to tilfælde ikke var overensstemmelse mellem et medicinpræparats aktuelle handelsnavn og det, der stod opgivet på medicinskemaet.

Formanden for Social- og Seniorudvalget Thorkild Gruelund (K) kaldte dengang tilsynets fund for »skønhedsfejl«.

- Jeg synes sådan set grundlæggende, at tilsynet var meget tilfredsstillende, og så var der lige en skønhedsplet på Breelteparken. Men et tilsyn går jo ud på at finde fejl, og vi skal huske på, at vi har 240 mennesker på vores plejehjem, som bliver passet 24 timer i døgnet, og vi får enormt mange henvendelser fra familier, som er taknemmelige for, at deres pårørende er glade på vores plejehjem, sagde Thorkild Gruelund til Frederiksborg Amts Avis dengang.

Forstander på Breelteparken, Helle Jensen, fortalte desuden, at plejehjemmet blandt andet ville iværksætte et »intensivt og omfattende« medicinkursus for medarbejderne efter embedslægens kritik.

Ifølge Peter Orebo Hansen, der er direktør for Social, Sundhed og Arbejdsmarked i Hørsholm Kommune, er den aktuelle fejlmedicinering ikke gået ud over andre beboere på kommunens plejehjem.

- Efter vores vidende er det den eneste patient, som denne fejl er gået ud over, men det er vi selvfølgelig også i gang med at undersøge. Derudover undersøger vi ikke alene situationen på Breelteparken, men hele den øvrige ældresektor i kommunen, siger han til Frederiksborg Amts Avis.

Kommunen har nu iværksat en såkaldt kerneårsagsanalyse, som skal afdække, hvordan fejlen er sket, ligesom Breelteparken har iværksat en minutiøs analyse af medicinhåndteringen på plejehjemmet og foretaget de nødvendige indberetninger til myndighederne.

Det har indtil videre ikke været muligt for Frederiksborg Amts Avis at træffe udvalgsformand Thorkild Gruelund for en opfølgende kommentar.

 

Emneord: Medicinforbrug, Medicinfejl, Plejeområdet, Plejecenter, Embedslægen, Hørsholm Kommune, Breelteparken, Patientsikkerhed, Tilsynssager, 200218
Gæster på DenOffentlige.dk Redaktionen på DenOffentlige udvælger og prioriterer hver dag indholdet på DenOffentliges forside og temasider. Historier, der ikke har en aktiv bruger som afsender, men som stilles til rådghed...
Aktivitet: Artikler: 1599 | Events: 6 | Kompetenceområder: 8

Er du også aktiv i og omkring den offentlige sektor, så læs om mulighederne for at blive udgiver på DenOffentlige.dk her.
Læs mere her

Få mere af det væsentlige

DenOffentliges nyhedsbrev udkommer alle hverdage med:

  • Overblik
  • Videndeling
  • Nyheder
  • Inspiration
  • Debat
BLIV EN DEL AF DENOFFENLIGE
Kommentarer
  • 20.02.18 Hosea Dutschke
    medicinfejl

    Hørsholm mangler at arbejde med forbedringsmodellen....



  • 20.02.18 Hosea Dutschke
    medicinfejl

    Hørsholm mangler at arbejde med forbedringsmodellen....



Bring en kommentar

KODEKS FOR KOMMENTARER
På DenOffentlige.dk opfordres læserne til at deltage i debatten og kommentere indholdet. Redaktionen har tillid til at debattører udviser god opførsel og ordentlig tale. 
 
I ønsket om en konstruktiv debat forbeholder redaktøren sig ret til at slette en kommentar uden varsel, hvis den:

* Alene kritiserer

* Er skrevet i grimt eller nedladende sprog

* Kommer med åbenlyst absurde angreb eller påstande

* Indeholder injurierende indhold

5 seneste job

TILMELD NYHEDSBREV

Få også tema-nyhedsbrevene:

Læs også